טופס בקשה לדיון חריג עקב שירות מילואים/הארכת שירות או פינוי לשנה"ל תשפ"ו לכל המסלולים*

נא למלא את כל השדות המסומנים ב-* אחרת לא נוכל לטפל בבקשתך.

פרטים אישיים

בחלק זה עליך למלא את פרטיך האישיים

שם מלא *

שם פרטי שם משפחה

ת.ז *

דואר אלקטרוני *

טלפון נייד *

סיבת הפנייה

בחלק זה עליך למלא את הסיבה לפנייה ולהזין את ימי השירות אם יש כאלו

נרשמתי לטכניון לשנת הלימודים הזו

כן
לא

במידה ולא נרשמת לשנת הלימודים יש לצרף גיליון רשמי של תעודת הבגרות *

Max. file size: 10 MB.

סמסטר לקבלה *

סיבת הפנייה *

מתגורר/ת ביישוב מפונה
גויסתי לשירות מילואים
הארכת שירות בעקבות המלחמה
אחר

יש לפרט את סיבת הפנייה: *

תאריך גיוס למילואים/הארכת שירות *

תאריך סיום המילואים/הארכת שירות *

אם לא סיימת את השירות שלך יש לסמן למטה

אני עדיין בשירות פעיל

סך הכול ימי מילואים

להוספת תקופת ימי מילואים שנייה

יש לסמן כאן

תאריך גיוס למילואים/הארכת שירות *

תאריך סיום המילואים/הארכת שירות *

סך הכול ימי מילואים

להוספת תקופת ימי מילואים שלישית

יש לסמן כאן

תאריך גיוס למילואים/הארכת שירות *

תאריך סיום המילואים/הארכת שירות *

סך הכול ימי מילואים

יש להעלות אישור מילואים פעיל או טופס 3010 המפרט מספר ימי מילואים ותאריכים. לבני/בנות זוג של משרתים שהם הורים לילדים עד גיל 13 – יש לצרף גם צילום ת.ז+ספח. מפונים מקו העימות - צילום ת.ז+ספח + ספח או אישור תושבות

העלאת קבצים *

שחרר קבצים כאן או

Max. file size: 5 MB.

במידה ויש לך משהו להוסיף יש למלא שדה זה:

ציונים

בחלק זה של הטופס עליך להזין את ציון הסכם כפי שהוא חושב במחשבון הסכם באתר . מחשבון הסכם
במידה ואין לך ציון פסיכומטרי או ציון אנגלית, או שחסר לך ציון לחישוב סכם יש להזין את הספרה 0.

ציון סכם *

במידה וחישבת את הסכם במחשבון הסכם אפשר לצרף צילום מסך.

File

Max. file size: 10 MB.

ממוצע הבגרות המיטבי כפי שחושב במחשבון הסכם *

ציון פסיכומטרי (רב-תחומי) *

ציון אנגלית בחלק האנגלית בפסיכומטרי/אמיר/אמירנט *

מבחן פסיכומטרי/מבחן סיווג במתמטיקה כמחליף פסיכומטרי

בחלק הבא אתם מתבקשים להצהיר על כוונותיכם לגבי מבחן הפסיכומטרי או מבחן הסיווג במתמטיקה כמחליף פסיכומטרי.

יש לבחור את אחת האפשרויות למטה *

ניגשתי למבחן הפסיכומטרי במועד דצמבר
בכוונתי לגשת למבחן הפסיכומטרי במועד אפריל
בכוונתי לגשת למבחן הפסיכומטרי במועד יולי
בכוונתי לגשת למבחן הסיווג במתמטיקה
אין ביכולתי/בכוונתי לגשת לאף בחינה

בחירת מסלולי לימודים

בחלק הבא של הטופס עליך לבחור עד שני מסלולים להם נרשמת/רוצה להירשם. אין משמעות לסדר הופעת מסלולי הלימודים

מסלול לימודים *

מסלול לימודים

הסכמה *

ידוע לי כי לצורך קבלת ההקלות בשל שירות מילואים, צה"ל יעביר לטכניון מידע אודות שירות המילואים לרבות מועדי השירות ומשכו והאם השירות הינו במערך הלוחם. ככל שהמועמד מתנגד למסירת המידע על ידי צה"ל, עליו לעדכן על כך במייל את מדור מועמדים ולצרף בעצמו את האישורים הדרושים לצורך קבלת ההקלות.

Name

שדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.